诉小便不自觉遗出近6年

许某某,女,59岁,2017年4月18日初诊。诉小便不自觉遗出近6年。患者6年来小便失控,逐渐加重,竟至不自觉而遗出,因此隐疾,颇为自卑,不敢与人交往。屡经中西药治疗,效果不明显。平时腰膝酸困,手足发热,而冬时手足发凉,神色惨淡,舌红少苔,脉沉细。

诊断小便不禁。

辨证:肾虚不固,bte365,阴阳两虚。

治则:补肾固摄,滋阴益阳。

方药:熟地24克,山芋肉12克,山药15克,茯苓15克,金樱子15克,芡实15克,仙茅15克,仙灵脾15克,巴戟天15克,合欢皮15克,石菖蒲15克,益智仁15克,乌药10克,桑螵蛸10克。5剂。水煎服,每日1剂。

二诊:尿有感觉,但不能控制,腰膝酸困好转。患者颇为欣喜,第一次服药后感觉有尿意,信心备增。进一步追问病史,唯觉小腹肛门下坠明显,全身乏力,动则为甚,舌脉同前。考虑本症不仅肾气不足,脾肺之气亦虚弱,故治疗除补肾固摄外,更加益肺健脾。处方:生黄芪30克,党参30克,黄精15克,白术20克,山芋肉12克,山药30克,茯苓20克,金樱子10克,芡实15克,仙灵脾15克,巴戟天15克,益智仁15克,石菖蒲15克,乌药10克,桑螵蛸10克,白芍15克,炙甘草10克。5剂。水煎服,每日1剂。

三诊:小便清长,有尿意,基本能控制,但次数尚多,体力转强,小腹肛门仍有坠胀,舌淡红、苔薄白,脉虚弱。继续以补肾固摄、益气缩尿为治,增强升举中气之品。处方:生黄芪30克,党参30克,黄精30克,白术20克,升麻10克,柴胡6克,山芋肉12克,茯苓15克,山药30克,芡实30克,益智仁15克,石菖蒲15克,乌药10克,桑螵蛸10克,补骨脂12克,白芍12克,炙甘草10克。5剂。水煎服,每日1剂。

四诊:身体无任何不适,小便基本正常,间有尿后余沥不净。因患者家中多事,煎药不便,嘱其以补中益气丸善后,早晚各服1丸。随访至今,情况良好,多年痼疾,竟获痊愈。

《诸病源候论·小便不禁候》曰:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。肾主水,其气下通于阴,肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁也。”本证初诊亦遵此思路,六味地黄丸合二仙汤补肾固摄,阴阳并调,水陆二仙丹合缩泉丸固涩缩尿。但小便的排泄,除了肾的气化外,尚需依赖肺的通调和脾转输。肺主气,能通调水道,下输于膀胱,肺虚治节失司,则膀胱不约;脾主运化,职司转输水液,脾气不足,中气下陷,水液无制而自遗;肾主水,其气下通于阴,肾虚下寒,不能温化水液而尿自遗。因此小便不禁与上焦肺、中焦脾、下焦肾的功能活动均密切相关,三脏功能衰退,失于固摄,不能约束膀胱与尿道,则小便不禁。故《类证治裁·闭癃遗溺》中曰:“夫膀胱仅主藏溺,主出溺者,三焦气化耳。”“小便不禁,虽膀胱见症,实肝与督脉三焦气化之病也。”并强调“治水必先治气,治肾必先治肺”的论点。《金匮翼·小便不禁》也说:“脾肺气虚,不能约束水道而病为不禁者,《金匮》所谓上虚不能制下者也。”所以本证治疗二诊转为肺、脾、肾三脏同治,益气、补肾、固涩三者并举,彼此兼顾,收效较捷。其次本证重用固涩缩尿方药,标本兼顾。缩泉丸温肾祛寒、缩尿止遗;水陆二仙丹补肾涩精、固摄小便;桑螵蛸温补肾阳、固脬止遗;补骨脂补肾助阳、涩遗止泻;山萸肉补益肝肾、收敛固涩,《医碥·卷三杂症》称:“老人尿不节,山茱萸一味最妙。”至于方中用白芍,合炙甘草为芍药甘草汤,尚能解痉,可调整恢复膀胱括约肌之功能。

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