故本例患者虽证属肝气犯胃

徐某,男,57岁。2009年3月8日初诊。患者于1月前出现胃脘胀满疼痛,虽经当地治疗,但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋,善太息,嗳气频繁,口苦烦躁,嘈杂泛酸,大便不畅,每因情志不舒而加剧,舌淡红,苔白,脉弦。辅助检查:腹部平坦,触诊柔软,剑突下轻度压痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜:食管通过顺利,胃底黏膜红白相间,幽门黏膜糜烂、充血水肿,奥迪氏括约肌松弛,可见黄绿色胆汁反流,提示胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃痛,证属肝气犯胃,治法:疏肝理气,健脾和胃。方用自拟柴附饮加减:柴胡10克,香附10克,川楝子10克,炒白术15克,茯苓15克,炙甘草15克,陈皮10克,枳壳10克,生杷叶15克,姜半夏10克,姜竹茹15克,吴茱萸3克,川连10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。嘱患者调节情志,忌食油腻辛辣之品。

杨牧祥教授认为,胃痛虽以肝胃不和多见,但其病机有寒热虚实的变化,本病日久不愈,往往肝郁化火,阴亏津伤,或致胃络瘀阻,故应根据病情,兼以清火、养阴、化瘀之法,随症加减。胃脘痛,兼口苦便秘,郁热较重者,酌加栀子、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁;脘腹刺痛,舌色紫暗,或有瘀斑瘀点,瘀血阻络者,酌加延胡索、檀香、郁金、姜黄;失眠多梦,心神不宁,夜寐不安者,酌加合欢皮、合欢花、夜交藤;口咽干燥,舌红少苔,胃阴不足者,酌加石斛、玉竹、麦冬;口中黏腻,苔白厚膩,湿浊较重者,酌加荷叶、佩兰、藿香等药芳化湿浊。

3月22日二诊:药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减,仍嘈杂泛酸、大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。前方加乌贼骨15克,煅瓦楞子15克,槟榔15克,大腹皮15克。14剂,服法同前。

仲景指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故本例患者虽证属肝气犯胃,但应疏肝、健脾、和胃并调,方中柴胡疏肝解郁,以祛发病之源,为君药;香附、川楝子理气止痛,并增强柴胡疏肝解郁之力,为臣药;炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气,与疏肝理气之剂相伍,以达扶土抑木之功效;川连与吴茱萸相伍,辛开苦降,清解肝胆郁热,共为佐药;陈皮、枳壳理气和胃;生杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕,四药共为使药。诸药相伍,共奏疏肝理气,健脾和胃之功效。

按:胃痛,即胃脘痛,多见于急慢性胃炎。中医学认为,胃痛可由饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致,而以肝气犯胃尤为多见,故《沈氏尊生书》指出:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”医家叶天士云:“厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横。”即指出了肝气不舒,木旺乘土为本病的主要病机。本例患者气郁恼怒而伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,气机郁滞,故而胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋;肝气郁滞,胃失和降,则嗳气频繁;肝胃郁热,故口苦烦躁,嘈杂泛酸;气机不利,肠道传导失常,故大便不畅;情志不舒而加剧,脉弦,为肝气郁结之象。

4月5日三诊:药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失,舌淡红,苔薄白,脉略弦。随访半年未复发。

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