亦是导致肝硬化的原因bte365

肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的迁延失治演变发展成肝硬化;其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于积聚,失代偿期属于鼓胀。根据多年临床经验,认为本病病机应概括为虚(正气不足)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

从虚、毒、瘀入手

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期肝硬化)的主要原因,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有积聚之病。”

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。

顾及标本,辨清虚实

肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草平地木、炒苍白术郁金茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,同时也应尽早加入莪术丹参鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

从气、血、水辨证

现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世,给乙肝患者抗病毒治疗带来希望,但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料,发现有活血化瘀、软坚消癥功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七当归等均可促进毛细血管扩张,抑制肝纤维组织增生,活化肝细胞,加速病变的修复,使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白,增加补体生成,调整机体活力。这是中药益气健脾,培元扶正的独特优势,同时再佐以广木香青皮陈皮等理气药,可以行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用,如垂盆草、金钱草板蓝根马鞭草白花蛇舌草半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证,运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥,不中不西,按照西医理念、西医药理去堆砌用药。

根据此病本虚标实,毒邪久羁,肝郁血瘀,脾虚湿滞的特点,扶正健脾,疏肝活络,化瘀消癥为主,佐以解毒利湿。自拟一方,名曰软肝煎,临床上使用数十年,疗效确切。

基础方:生黄芪30克,焦白术15克,茯苓20克,炙鳖甲20克,土鳖虫15克,莪术10克,党参20克,丹参30克,三七参10克,当归15克,生地15克,枸杞子30克,茵陈20克,炒栀子15克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克。每日1剂,水煎服,早晚各服1次。

方解:本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气,健脾化湿;当归、生地、枸杞子养血柔肝,滋补肝肾,使肝脾肾三脏同调,以解决虚的问题;以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆,清热利湿,解毒保肝以解决毒的问题;并集中优势兵力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药,针对肝硬化的主要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正,健脾滋肾以固本,清热利湿以解毒,活血祛瘀以软坚。临床随症加减,对治疗肝纤维化、肝硬化常获满意疗效。

随证加减,灵活变通

脾虚气滞

肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅,气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔大腹皮等以健脾益气,宽中导滞。

水湿内阻

肝硬化中期腹水明显,腹胀如鼓,按如气囊,胸闷纳呆,小便短少。此肝郁脾虚,土不制水,气化不利。此水为阴邪,宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿,行气利水之药。

肝络瘀阻

肝硬化中期腹水明显,兼见右胁痞硬,腹壁静脉曲张,舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水,血瘀水阻,瘀血凝滞肝络。宜基本方加益母草泽兰赤芍白茅根、川牛膝等活血利水之药。

脾肾阳虚

肝硬化迁延日久,症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黧黑、尿少纳呆、苔白舌黯等,病机为脾肾阳虚、气化不利。宜用本方去生地、炒栀子,加桂枝、干姜、炮附子防己、连皮苓、泽泻等。

肝肾阴虚

肝硬化后期肝伤络阻,脾胃衰败,反复行气利水药物伤及真阴,肝肾阴虚与水瘀互结并存,症见腹水的同时又见皮肤干燥,口干思饮,厌食呕恶,舌红少苔等,宜用育阴利水法,采用本方加北沙参西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。

治疗心得

肝硬化需健脾

肝硬化气血阴精皆亏损,以脾气亏虚为主。在肝失疏泄,本脏受损的同时肝失条达,脾失健运,木郁土壅。由于是脾气先亏,故为木克土。张仲景提出“见肝之病,当先实脾”即是此意。脾虚则湿滞,化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫,应以补气健脾为主。气为血之帅,气旺则血生,湿为滞脾之邪,湿赖气以化,故气旺则中州运。脾气健运,水湿得以气化,无形胜有形。即使活血利水,当先补正气。这叫作见水不治水,见血不治血,治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾,调和气血,建立中气的思想,“中央健,四旁如”。

肝硬化要养肝阴

肝体阴而用阳,肝藏血,主疏泄。肝硬化之肝损伤重点是以肝阴损伤,络脉瘀阻为主。毒邪戕害,湿热久羁以及利水药物等皆损伤肝阴。故在肝硬化中晚期,临床上常见阴精大亏,肝血不足,肝肾衰败之象。肝肾同源,所以治疗时应在本方基础上加入西洋参、黄精麦冬石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。

肝硬化易与湿热合

bte365,无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热,脾胃湿热,阻碍中焦的运化功能。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓;中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。

重型肝炎的治疗

重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死,高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现,除采用现代医学的各种抢救措施外,中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。

医案

张某,男,63岁。

初诊(2016年2月19日):四肢消瘦,肚腹胀大,青筋暴露。此为单腹胀(鼓胀)。肝功能基本正常,B超:1.肝占位性病变2.大量腹水。胃镜显示:十二指肠球部炎,慢性浅表性胃炎。已化疗九次,刻下症见:畏寒肢冷,腹胀,纳可。苔白厚腻,色黯紫,脉弦滑。此肝郁脾虚,寒湿积聚,气血瘀滞。宜用柔肝健脾,温阳化气,行水渗湿,软坚散结法治疗。

处方:党参20克,炒苍术15克,白术15克,茯苓30克,炙甘草10克,广木香10克,干姜20克,猪苓30克,桂枝30克,泽泻30克,当归15克,赤白芍各15克,莪术15克,石见穿20克,腹毛30克,山药30克,焦三仙各30克,土鳖虫10克,桃仁10克,焦大黄6克,川芎10g
虫草菌丝10克,车前子30克,仙鹤草30克,蛇舌草30克。14剂。水煎服,日服三次。

二诊(2016年3月20日):药中病机,腹胀、腹水渐消。嘱患者继续服用原方20剂。

三诊(2016年6月1日):
刻下腹水渐消,饮食增加,体力转佳。嘱患者继续服用原方20剂。

四诊(2016年7月6日):前方效著,腹水已消大半。B超显示:1.肝脏占位性病变;2.腹水少量。嘱患者继续服用原方20剂。

按:此案患者为肝硬化合并肝癌晚期,已化疗九次,西医没有其他方法,转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成,病机为肝失疏泄,脾失运化,肾失开阖,脏气衰竭,气血逆乱,在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦,大肉已脱,为脾败之象;肚腹胀大是脾肾衰败之像;水湿内停,青筋暴露(腹型静脉曲张)是肝血瘀滞;伴畏寒肢冷,苔白厚腻可见脾阳已绝,阴寒水湿积聚日久。此时只能培补脾元,鼓荡阳气以促气化,佐以柔肝养血,活血消癥之药,断不可用峻药猛攻,促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者,且踌躇,仔细诊视,勿轻下药”“中央健,四旁如”。喻嘉言云:“执中央以运四旁,千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散,健脾温阳化气行水;当归、赤白芍、川芎柔肝养血;小剂量下瘀血汤中?虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕,解其瘀毒;虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主,佐以软肝散结,化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下,以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建,四旁如”的理念,从“虚”“毒”“瘀”入手,谨守病机,随证施治,以提高其生活质量。

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